SURAT PERNYATAAN

Ditlantas Polda Papua Barat
Yang Bertanda Tangan Di Bawah ini (isikan semua data)
Dengan ini Menyatakan Sebenar-benarnya, Bahwa Kendaraan Dengan Data (isikan semua data)
Telah Saya Beli Dari Pemiliknya Dan Saya Balik Nama Pemilik Kendaraan Bermotor Kepada Saya (isikan semua data)